|
Organizacija primarne zdravstvene zaštite
Zdravstvena je zaštita organizirana na tri razine (primarna, konzilijarno-specijalistička i bolnička), od kojih je primarna zaštita ona koju korisnici (a to su svi građani) kontaktiraju izravno, a čine je uglavnom obiteljski liječnici (uz manji broj pedijatara i ginekologa, koji kao i stomatolozi djeluju na primarnoj razini zdravstvene skrbi). Obiteljski liječnici, kojih u Hrvatskoj ima nešto više od 2.400, susreću se svakodnevno s problemima iz gotovo svih područja medicine, moraju se stalno usavršavati te pritom izaći na kraj s eksplozivnim porastom medicinskog znanja, brzim promjenama i uvođenjem novih dijagnostičkih metoda, lijekova i postupaka liječenja. Do prije desetak godina bili su zaposlenici u domovima zdravlja, udruženi s pojedinim specijalističkim i javnozdravstvenim službama da bi zatim postupno kroz procese privatizacije i zakupa postali privatnicima u ugovornom odnosu s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje te rade zajedno sa svojim suradnicima (medicinskim sestrama), a zakup koji plaćaju za prostor i opremu ostao je jedina veza s nekadašnjim domovima zdravlja.
Trajno usavršavanje i licenciranje liječnika
Obiteljski liječnici danas su “raspršeni” i “atomizirani” svaki u svojoj ordinaciji, često bez mogućnosti komunikacije međusobno, ali i s kolegama specijalistima. Tradicionalni oblici trajnog usavršavanja liječnika od njih iziskuju previše vremena i izostajanje s radnog mjesta, što je često teško ili nemoguće organizirati, osobito onima koji rade u mjestima udaljenim od akademskih središta.
Sustav relicenciranja za sve liječnike u Hrvatskoj uveden je 1997. i provodi ga Hrvatska liječnička komora (http://www.hlikom.hr) priznavanjem bodova prema svojem Pravilniku (Pravilnik o sadržaju, rokovima i postupku stručnog usavršavanja i provjere stručnosti liječnika http://www.hlikom.hr/hrv/dokumenti/usavrsav/dok2_1.asp), koji obvezuje liječnika da tijekom 6 godina prikupi 120 bodova sudjelovanjem u tradicionalnim oblicima trajnog medicinskog usavršavanja (domaći i međunarodni kongresi i tečajevi, studijski boravci, stručni sastanci, simpoziji, predavanja i drugi stručni skupovi) ili pak objavljivanjem stručnih i znanstvenih radova, uključujući i stjecanje stručnih i akademskih stupnjeva specijalista, magistra ili doktora znanosti. Učenje pomoću računala i Interneta (e-learning) danas još nije prepoznato kao jedan od oblika trajnog medicinskog usavršavanja koji se vrednuje bodovima od Hrvatske liječničke komore. Između velikog broja tečajeva trajnog medicinskog usavršavanja koje redovito organizira Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu (više od 200 u akademskoj godini 2003./2004. namijenjenih liječnicima različitih specijalnosti, program dostupan na http://www.mef.hr/nastava/trajna/dok/SMU.pdf) nalaze se i dva koja se većim dijelom održavaju putem weba na način da je gradivo dostupno tijekom 3-4 mjeseca: Estetski problemi i rješenja periokularnog područja i Tumori jednjaka u okviru šireg projekta Teleinterventna gastroenterologija (TIGEL) na adresi http://www.mef.hr/edumed/gastro ili http://www.tigel.net.
Internet i telemedicina
Osim za informiranje i edukaciju otvaraju se nove mogućnosti korištenja Interneta i mrežnih tehnologija u medicini: telemedicina je naziv za medicinske postupke na daljinu bilo da se radi o izvođenju dijagnostičkih i terapijskih postupaka ili samo daljinskoj potpori pri donošenju odluka, što se danas u praksi najčešće ostvaruje putem konzultacija liječnika s kolegama specijalistima u specijalističkim i bolničkim ustanovama radi rješavanja medicinskih problema u pojedinim slučajevima, pri čemu se u sinkronoj ili asinkronoj komunikaciji često razmjenjuju slikovni i drugi zapisi i nalazi. Osim toga danas je moguća komunikacija liječnika i pacijenta putem mreže, što će se u budućnosti vjerojatno puno više koristiti, a razvijaju se i sustavi za praćenje bolesnika na daljinu (npr. kod kuće). Sve bi to trebalo unaprijediti kvalitetu rada liječnika. Usprkos mogućnostima koje suvremena informacijsko-komunikacijska tehnologija (ICT) pruža liječnicima u pronalaženju i razmjeni informacija u medicini i zdravstvu, njezino korištenje još je daleko od razine koju objektivno zaslužuje. Razlozi tome su višestruki i odnose se s jedne strane na tehničke preduvjete za korištenje ICT-a koji uključuju (ne)posjedovanje opreme i (ne)poznavanje rada na računalu liječnika, ali i drugog zdravstvenog osoblja, a s druge strane na osjetljivost postupaka i informacija koje se razmjenjuju u zdravstvenoj skrbi te zahtijevaju uvođenje novih legislativnih i organizacijskih rješenja. Tehničke mogućnosti za brži razvoj telemedicine već postoje, a organizacijska i infrastrukturna rješenja treba tek razviti, pri čemu je jedna od najvećih prepreka nedovoljna informatička pismenost, osobito starijih generacija liječnika, što je uzrokom niske razine korištenja računala i Interneta među LOM-ovima. Jedno od malobrojnih objavljenih istraživanja (1) ukazuje na to da se još nedavno samo 10% obiteljskih liječnika služilo računalom, i to kod kuće, a samo 5% koristilo je Internet, i to uglavnom za elektroničku poštu i pretraživanje izvora informacija. Važno je istaknuti da su prema istom istraživanju za korištenje Interneta i pretraživanje weba liječnici najčešće bili motivirani upravo potrebom rješavanja medicinskih problema svojih pacijenata.
Ciljevi eDZ-a
Elektronički dom zdravlja (eDZ) zamišljen je kao internetski servis za trajno usavršavanje LOM-ova koji objedinjuje edukaciju, pristup provjerenim relevantnim izvorima informacija i međusobnu komunikaciju za potrebe dnevnog rada i trajnog usavršavanja s radnog mjesta, odnosno od kuće. Ideja je potekla od dr. Hrvoja Ivekovića, tada mladog obiteljskog liječnika u reintegriranom Tovarniku, koji je predložio taj projekt tijekom svog poslijediplomskog studija iz javnog zdravstva koji organizira Škola narodnog zdravlja (http://www.snz.hr) Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu (http://www.mef.hr). Naime, svaki od polaznika tog poslijediplomskog studija mora tijekom prve godine studija izraditi prijedlog projekta koji je moguće realizirati uz vrlo skromna materijalna ulaganja, ali uz veliku dozu entuzijazma te ga na kraju godine prezentirati, što uključuje izradu postera, koji se onda izlože te se organizira javna rasprava na koju su pozvani ne samo nastavnici i studenti nego i drugi zainteresirani (primjerice zainteresirani korisnici). Predlagači, polaznici poslijediplomskog studija, u poziciji su da iznesu motive i argumente za svoj projekt te ga obrane. Među predloženim javnozdravstvenim projektima našlo se i nekoliko prijedloga za izradu web mjesta pojedinih zdravstvenih ustanova i nevladinih udruga koji su imali za cilj promicanje zdravlja putem zdravstvenog odgoja i informiranja bilo cjelokupne populacije bilo odabranih populacijskih skupina.
Prva verzija web mjesta eDZ-a udomljena je krajem 2000. godine na poslužitelju Škole narodnog zdravlja na adresi http://www.snz.hr/edz. Projekt je dobio potporu Ministarstva znanosti i tehnologije kao jedan od projekata uvođenja informacijske tehnologije (IT) za godinu 2001./2002. (arhiv projekata dostupan je na adresi http://www.mzt.hr/iprojekti/arh-iprojekata.asp). Cilj projekta bio je uspostavljanje infrastrukture koja će omogućiti i poduprijeti individualne aktivnosti liječnika i njihovih suradnika na trajnom usavršavanju i međusobnoj komunikaciji, i to tako da u središtu budu problemi iz prakse. Pri tom je eDZ trebao osobito obiteljskim liječnicima i njihovim suradnicima omogućiti i olakšati:
- pronalaženje i pristup znanstvenim i stručnim izvorima provjerene kvalitete
- prezentaciju slučajeva iz prakse radi konzultacija i razmjene iskustava s kolegama
- telekonzultacije sa stručnjacima
- raspravu i formuliranje dijagnostičkih i terapijskih smjernica (kliničkih algoritama)
- pristup i uporabu edukativnih materijala
- pronalaženje i razmjenu materijala za edukaciju pacijenata
- aktivnosti strukovnih udruga
- obavještavanje o znanstvenim i stručnim skupovima i događajima
Struktura eDZ-a
Kako bi ispunio te ciljeve, eDZ je strukturiran u više modula:
- Ordinacija – modul koji sadrži multimedijske materijale za učenje i vježbanje, smjernice za dijagnostiku i terapiju pojedinih, osobito čestih bolesti te druge elektroničke materijale za učenje medicinskih sadržaja.
- Čekaonica – sadrži informacije i edukativne materijale za pacijente/korisnike zdravstvene zaštite, tj. za opću populaciju. Prilozi u ovom modulu javno su dostupni, ali se ovdje skupljaju ponajprije kako bi ih liječnici mogli lako koristiti i distribuirati svojim pacijentima te njihovom međusobnom razmjenom uštedjeti vrijeme i trud za njihovu pripremu.
- Forum – interaktivni web forum za raspravu, konzultacije sa stručnjacima, prezentaciju slučajeva iz kliničke prakse te međusobnu razmjenu iskustava i mišljenja. Kako je zamišljeno da ovaj modul služi i za konzultacije s kolegama, za pristup njemu bilo bi potrebno uvesti autentifikaciju.
- Linkovi – poveznice (linkovi) na relevantne, provjerene i pouzdane izvore informacija kao što su baze podataka, elektronički časopisi, tražilice (osobito specijalizirane medicinske tražilice), web mjesta sveučilišta, istraživačkih centara i institucija, laboratorija, domaćih i međunarodnih stručnih udruga, agencija i dr.
- Adresar – adrese, brojevi telefona i poveznice (linkovi) na zdravstvene i druge ustanove u Hrvatskoj s kojima liječnici kontaktiraju, a među koje spadaju zavodi za javno zdravstvo, Ministarstvo zdravstva, Hrvatska liječnička komora, Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, bolnice, laboratoriji, strukovne udruge, udruge pacijenata i druge korisne adrese.
- Kalendar događaja – sadrži obavijesti o kongresima, stručnim i znanstvenim skupovima, sastancima, aktivnostima strukovnih udruga i dr.
- Oglasna ploča – vijesti iz zdravstva, informacije, zanimljivosti
.
Uključene su još neke web stranice kao Opis projekta, Pomoć, Registracija korisnika, Kontakti i dr. Planirali smo postupno dodavati nove module kao npr. telekonferencije, video- i audiozapise (streamed video i audio), chat i drugo ovisno o interesu korisnika eDZ-a.
Ordinacija i Čekaonica
Osim modula koji sadrže informacije i služe kao priručnici (Adresar, Imenik http://www.snz.hr/edz/imenik.html, Oglasna ploča http://www.snz.hr/edz/oglasna_ploca.html, Klub istraživača http://www.snz.hr/edz/Istrazivanje/istr-index.htm) ili olakšavaju odabir i povezivanje na provjerene, relevantne i kompetentne izvore informacija, tri su modula izravno namijenjena učenju i trajnom usavršavanju LOM-ova (ali i drugih liječnika i zdravstvenih djelatnika). Tako Ordinacija sadrži multimedijske edukativne materijale (courseware), ali i kliničke algoritme i smjernice za dijagnostiku i liječenje pojedinih bolesti, osobito češćih zdravstvenih problema u populaciji. Najbolji su primjer smjernice za liječenje hipertenzije dostupne na http://andrija.snz.hr/edz/ordinacija/hipertenzija/who-ish.htm, koje je prema dokumentu prihvaćenom i preporučenim od Svjetske zdravstvene organizacije priredio dr. sc. Bojan Jelaković, specijalist kardiolog Klinike za unutarnje bolesti KBC Rebro, koji je također bio spreman odgovarati na e-mail upite obiteljskih liječnika korisnika eDZ-a vezanim uz liječenje hipertenzije, ali je odaziv bio vrlo slab. Naime, bilo je zamišljeno da u eDZ-u svaki mjesec bude aktualna jedna tema te da za to vrijeme stručnjaci za pojedina područja medicine odgovaraju na pitanja svojih kolega obiteljskih liječnika vezano uz tu temu, bilo u diskusijskom Forumu bilo izravno e-mailom.
Prilozi u Čekaonici namijenjeni su korisnicima zdravstvene zaštite (bolesnima i zdravima), njihovim bližnjima i općoj populaciji (primjerice upute za njegu dojenčadi i male djece, prepoznavanje i njegu kod dječjih bolesti, smjernice za provođenje samokontrole bolesnika od šećerne bolesti, prikaz rizičnih čimbenika i ponašanja za pojavu raka i dr.). Autori tih priloga su uglavnom obiteljski liječnici, bilo da su ih sami napisali i priredili ili pak preveli i prilagodili, a namjera je da budu dostupni svim korisnicima eDZ-a kako bi ih mogli uvijek dohvatiti, eventualno ih prilagoditi i uručiti svojim pacijentima te tako uštedjeti trud za njihovu pripremu i priređivanje. Tako je dr. Denis Mladinić-Vulić, pedijatrica iz Splita, priredila upute za njegu dojenčadi i male djece http://andrija.snz.hr/edz/pedijatrija/pregledi.htm koje ona svakodnevno daje u tiskanom obliku roditeljima prigodom redovitih kontrolnih pregleda djece u svojoj ordinaciji (s 1, 3, 6, 9, 12, 15 18, 24 i 48 mjeseci): u vrlo pregledno i jasno napisanim uputama uključene su preporuke i praktični savjeti o prehrani, higijeni, njezi te fizičkom i psihičkom razvoju djeteta, cijepljenju i prevenciji ozljeda, nesreća i drugog u određenoj dobi djeteta i uvijek završavaju podsjećanjem roditelja na termin sljedeće redovite kontrole ili cijepljenja. Također je priredila vrlo informativan materijal o vodenim kozicama http://andrija.snz.hr/edz/cekaonica/varicela.htm i njezi djeteta kod nekih drugih bolesti.
Još jedan primjer u istom modulu je Vodič za prevenciju raka, koji sadrži informacije o rizičnim čimbenicima, osobito rizičnom ponašanju, ali i zdravom načinu života i mjerama opreza i ranog otkrivanja raka u žena http://andrija.snz.hr/edz/cekaonica/rak_zene.htm i muškaraca http://andrija.snz.hr/edz/cekaonica/rak_muski.htm.
Planirano je da svi prilozi u ta dva modula prolaze postupak recenzije, i to u više faza: najprije dvije stručne recenzije, zatim test primjenjivosti u praksi (primjerice, očekuje se od korisnika da daju povratne informacije jesu li savjeti za pacijente bili razumljivi i prihvaćeni od njihovih pacijenata).
Forum
Zahvaljujući prof. dr. sc. Milanu Taradiju na interaktivnom poslužitelju Medicinskog fakulteta http://web.mef.hr otvoren je Forum http://web.mef.hr/phpBB2/index.php, koji je trebao omogućiti interakciju korisnika, a osobito prikaz slučajeva iz kliničke prakse, razmjenu iskustava među LOM-ovima i pomoć stručnjaka. Objavljivanje medicinskih podataka pacijenata, dakako bez osobnih podataka, ipak otvara mogućnost prepoznavanja pacijenta pa je bilo nužno uvesti zatvoreni Forum s prethodnom registracijom korisnika. Nažalost, usprkos višekratnom pozivanju na suradnju odazvao se samo jedan korisnik tako da taj oblik komunikacije nije zaživio u sklopu eDZ-a.
Rezultati i zaključak
Koncipirajući i stvarajući eDZ kao virtualno mjesto za trajno usavršavanje, informiranje i međusobnu komunikaciju obiteljskih liječnika u Hrvatskoj pokušali smo kreativno iskoristiti mogućnosti koje pružaju Internet i njegov WWW servis vjerujući da osim bržeg i lakšeg pristupa i osobito probira informacija liječnicima obiteljske medicine treba omogućiti i međusobnu komunikaciju i razmjenu iskustava iz prakse kako bi povećali učinkovitost i unaprijedili kvalitetu svog rada. Iako elektronička pošta i web diskusijski forumi omogućuju brzu i učinkovitu izmjenu poruka u svrhu konzultacija sa stručnjacima, ali i među kolegama, od kojih neki možda već imaju iskustva sa sličnim problemima, njihovo korištenje liječnici još nisu prihvatili u većem opsegu te se nisu pokazali osobito aktivnima. Smatramo da razlozi leže ne samo u još uvijek nedostatnoj opremi i nedostatku znanja i vještinama potrebnih za korištenje ICT-a nego i u preprekama psihološke naravi. Valja se nadati da će uskoro putem projekta informatizacije primarne zdravstvene zaštite, koji upravo provodi Ministarstvo zdravstva u sklopu reforme zdravstvenog sustava, barem tehnički preduvjeti biti ostvareni, ali isto tako već sada je vidljivo da to neće biti dovoljno, već da je potrebno mijenjati ponašanje i navike stručnjaka. Iako smo se trudili da informacija o eDZ-u dođe do što većeg broja obiteljskih liječnika (potencijalnih korisnika), pozivali ih da posjete eDZ i eventualno surađuju te prezentirali projekt na više domaćih i međunarodnih kongresa (2-7), nismo do sada uspjeli privući veći broj korisnika niti učiniti eDZ virtualnim središtem za razmjenu znanja i iskustva te zaključujemo da smo ipak krenuli prerano. Stoga ćemo započeti rad nastaviti daljnjim razvojem eDZ-a, ali i povezivanjem s drugim web mjestima sa sličnim ciljevima, ponajprije onima strukovnih udruga obiteljskih liječnika kao što su Hrvatska udružba obiteljske medicine http://www.huom.hr i Hrvatsko društvo obiteljskih doktora http://www.hdod.net. Radom na sva tri navedena web mjesta prikupljeno je 320 e-mail adresa obiteljskih liječnika, što čini nešto manje od 10% ciljane populacije liječnika u Hrvatskoj, a u raspravama vođenima na web forumima na sva tri navedena mjesta sudjelovalo je samo tridesetak ljudi (ukupno tijekom godine i pol dana oko 250 postanja, uključujući i ona moderatora, kojih je bilo daleko najviše) te je sukladno tome otvoren i mali broj tema (podatke prikupio i dao dr. med. Hrvoje Iveković). Napokon, smatramo da će eDZ ili neko drugo virtualno mjesto za komunikaciju i razmjenu iskustava biti prihvaćeno od korisnika jedino ako se oni osvjedoče da im takva komunikacija koristi u njihovu svakodnevnom radu, kao što polako zajedno sa stručnjacima svih drugih struka postaju svjesni da se više ne mogu baviti svojim zanimanjem bez Interneta. Tome bi svakako mogli pridonijeti i neki konkretni i "formalizirani" oblici nagrađivanja, kao što bi u slučaju eDZ-a bilo priznavanje bodova za relicenciranje, i to autorima objavljenih priloga, ali i onim korisnicima koji bitno pridonesu raspravi i poboljšanju pojedinih priloga ili čak plaćanjem konzultantskih usluga dobivenih na zahtjev od stručnjaka-konzultanata.
|
